Quel est le rôle de la caisse d’assurance maladie ?

Le système de sécurité sociale Français est composé de quatre branches dont la branche assurance maladie qui est gérée par le secteur des régimes sociaux et la caisse d’assurance maladie. Il faut noter que le rattachement de chaque personne assurée à un régime social dépend de la fonction qu’il occupe au niveau professionnel. La caisse d’assurance maladie est divisée en plusieurs caisses en fonction des régimes sociaux disponibles et des départements. Le rôle de la caisse d’assurance maladie est qu’elle sert d’intermédiaire entre la personne assurée et le régime d’assurance dont il dispose. Ils existent d’autres rôles de la caisse d’assurance maladie, petit tour d’horizon dans les lignes suivantes.

Les différents rôles des caisses d’assurance maladie

Les caisses d’assurances maladie se divisent en plusieurs régimes sociaux à savoir :

• Le régime général

Sa caisse d’assurance maladie est le CNAM (Caisse National d’Assurance Maladie) qui concerne les travailleurs du privé

• Le régime agricole

Sa caisse d’assurance maladie est le MSA (Mutualité sociale Agricole) qui concerne les salariés et les exploitants agricoles

• Le régime de sécurité sociale des indépendants

Sa caisse d’assurance maladie est l’Agence de sécurité sociale, il concerne les particuliers, c’est-à-dire les artisans, les industriels,  les commerçants, les professions libérales

• Le régime général

Sa caisse d’assurance maladie est le CPAM (Caisse Primaire d’Assurance Maladie) avec ce type de caisses d’assurance maladie il est possible de changer de situation ou de caisse d’assurance à tout moment en remplissant le formulaire s1104.

• Le régime des expatriés

sa caisse d’assurance maladie est le CFE (Caisse des Français à l’Etranger) il concerne uniquement les français qui sont expatriés

• Le régime spécial

Le rôle de la caisse d’assurance maladie de ce régime est un peu particulier, comme l’indique son nom, il dépend du régime de chacun et il concerne tout le monde(les fonctionnaires, les mineurs, les marins, les employés de la banque National de France, les employés EDF-GDf, les employés SNCF, les employés RATP)

Par ailleurs, les caisses d’assurance maladie ont plusieurs rôles en commun, parlons-en !

L’affiliation et la gestion de l’assurance maladie

Les rôles qui sont confiés aux caisses d’assurance maladie sont divers et variés. Cela passe par l’affiliation des nouveaux individus assurés jusqu’à la gestion de leur assurance en passant tout d’abord par l’enregistrement de l’hôpital et du médecin en charge de l’assuré, la vérification si le médecin a bien traité l’assuré, la vérification et le traitement des feuilles d’ordonnances, le remboursement des frais de soins liés au traitement, avance des frais de traitement surtout pour ceux qui bénéficient de la CMU-c, versement des frais journaliers…

En résumé, le rôle de la caisse d’assurance maladie dans le cas de l’affiliation et de la gestion est en premier lieu la prise en charge de l’assuré, ensuite la vérification du respect des soins administrés, puis la gestion du remboursement des prestations de soins liés aux risques de maternité, d’accident, de maladie, et enfin l’assurance de la prévention de l’assuré.

La gestion des prestations

Ce maillon est indispensable entre la caisse nationale et la personne assurée, la caisse d’assurance maladie joue un grand rôle dans le processus de suivi de l’assuré. La gestion des prestations complète le rôle d’affiliation. La caisse d’assurance maladie se met en synergie avec les acteurs de la santé pour suivre la gestion des prestations en vérifiant ces dernières qui ont été fournies à l’assuré, en faisant le contrôle suivie de l’indemnisation des arrêts au travail de l’assuré, mais aussi la télétransmission des décomptes qui seront utilisés pour le remboursement de la mutuelle.

Aussi, dans le cadre de la gestion des prestations, le rôle de la caisse d’assurance maladie est de procéder à la validation des programmes de soins en ALD  qui ont été émis, ainsi que la mise en place de façon annuelle d’un plan pour la gestion des risques d’accident ou de santé.

La proposition d’aides

La caisse d’assurance maladie ou la CPAM possède des dispositifs qui demandent à certains assurés ou à certains ménages de souscrire à l’offre de proposition d’aide. C’est un programmé qui a été lancé depuis Février 2012, car les chiffres ont témoigné que beaucoup de personnes et certains assurés se retrouvent parfois dans des situations de précarité ainsi que de difficulté d’accès aux traitements de soins de santé dans le cas d’une maladie ou d’un accident.

Toutefois,  la branche de la proposition d’aide de la caisse d’assurance maladie met en œuvre une structure de promotion et de prévention de la santé (comme par exemple le dépistage, vaccination), dans le but de réduire les dépenses liées aux soins de santé et la sauvegarde du budget de la caisse d’assurance.

Pour finir, détenir une assurance maladie est beaucoup conseillé et très facile à souscrire, nous aurons l’occasion de vous en parler dans un prochain article.